유방암 | 유방암 생존자들에 대한 돌봄

    유방암은 전체 여성 암 환자의 25%에 달할 정도로 여자들에게 위협적인 암이지만, 조기발견과 치료법의 진전으로 지난 수년간 유방암으로 인한 사망률은 많이 줄어들었다. 2005년 1월 현재 미국에서만 유방암 생존자들의 숫자가 250만 명이 넘는 것으로 추산되고 있다. 유방암 생존자들은 문제가 발생했을 때 암 전문의를 찾기 전에 일차의를 찾게된다. 특히 임파 부종, 골다공증, 심혈관질환 및 혈관운동 증상들(vasomotor symptoms)에 대한 진단, 관찰/감시 및 치료에 대하여 잘 알고있으면, 환자치료에 임하기 쉽게된다.

가) 유방암 국소 치료 때 올 수 있는 합병증들 : 수술이나 방사선 치료로부터 올 수 있는 합병증으로 장액종(seroma) 발생, 림프 부종, 신체의 뒤틀림 및 유방이나 가슴 또는 겨드랑이에 오는 통증이나 지각둔마(numbness) 등으로 고생하는 경우가 종종 있게된다. 이런 합병증이 오게되면, 팔의 움직임에 지장을 받게되거나 잘못하면, 기능을 잃게된다. 또한 상처가 아물면서 섬유가 형성되면 통증을 호소하게 된다. 섬유 형성은 부종을 동반하면서 몸의 일부분이 뒤틀리게 만들면서 피부에 변화를 초래하게 된다.

유방 재건 성형술(breast reconstruction) : 자신감 증진과 삶의 질을 향상시키기 위한 유방 재건 성형술이 많이 행하여지고 있다. 여러 가지 방법들이 있으나 일단 유방 재건 성형술이 끝난 다음에는 작은 마디, 홍반 또는 발진 등을 눈여겨보면서 암의 재발을 막아야 한다. 만약 의심이 갈 때에는 유방촬영 또는 MRI를 통하여 검사해야 한다. 이때 젊은 환자, BRCA 돌연변이, 광범위한 유관암(ductal carcinoma)을 갖고있던 환자가 유방 재건 성형술을 받았을 경우에는 좀 더 신경을 써야한다.

지방 괴사(fat necrosis) : 지방 괴사는 유방의 지방질이 수술이나 방사선 치료로 인한 외상으로 무균 시랍현상(aseptic saponification)에 의해서 생기게 되며, 유방암과의 구별이 용이하지 않다. 전문가의 의견과 치료가 있게된다.

나) 유방암의 전신요법으로 인한 합병증 : 골다공증 : 대부분의 유방암 환자들은 에스트로겐 수용기에 의한 표현으로 호르몬 치료로 에스트로겐의 수준을 낮추어주게 된다. 갱년기 전에 항암치료를 받게되면 갱년기가 빨리 오게되면서 에스트로겐의 수준이 내려가게 된다. 그 결과, 뼈의 건강에 적신호가 오게되면서 유방암 환자들은 골다공증에 대한 걱정을 하게된다. 이때 유방암 치료의 보조 치료를 하게되는데, 이때 쓰여지는 약들(선택적인 에스트로겐 수용기 조절제인 tamoxifen과, aromatase inhibitor인 anastrozole, letrozole, exemetane) 중 타목시펜은 유방에 대하여는 에스트로겐과 경쟁적인 작용을 하지만, 뼈나 자궁내막에 대하여는 촉진제로 작용한다.

     따라서 타목시펜은 골밀도에 긍정적인 영향을 주게된다. 타목시펜은 갱년기 전 유방암 환자들로 에스트로겐 수용기가 양성으로 나온 경우에 많이 쓰여지는 반면에 아로마테이즈 억제제는 갱년기 후 여자들의 유방암 치료에 쓰여진다.

    갱년기 후 여자들에게는 효소인 아로마테이즈(aromatase)는 몸 속의 지방조직, 유방 및 부신에서 스테로이드 호르몬을 에스트로겐으로 변화시키는 일을 한다. 따라서 아로마테이즈 억제제는 몸 속에서 에스토로겐 생성을 90%까지 막아주는 작용을 한다. 아로마테이즈 억제제는 타목시펜에 비하여 유방암 재발과 전이를 더 효과적으로 막아준다. 그러나 낮아진 에스로겐으로 인하여 뼈 교체와 뼈의 손실이 늘어나게 된다. 

    한 연구조사에 의하면, 아로마테이즈 억제제 치료가, 5년에 걸쳐서 골 밀도를 7%-8%나 낮추어주었다고 한다. 이때 아로마테이즈 억제제 치료를 종료하면, 더 이상의 뼈 손실은 없었다고 한다.

    이때 골다공증 치료에 효과적인 비스포스파네이트(bisphosthonates)를 쓰면 아로마테이즈 억제제로 인한 뼈의 손실을 막아줄 수 있게된다. 그러나 다른 골다공증 치료제인 라로시펜(raloxifene)은 아로마테이즈 억제제와 같이 쓰면 안 된다. 

    한편 타목시펜과 아로마테이즈 억제제를 같이 쓰면, 항암작용이 떨어지게 됨으로, 이 약들을 동시에 투여하면 안 된다. 또한 적당한 혈청내 수준의 25(OH)vitamin-D는 유방암 억제에 도움을 주게된다.

심혈관 질환 : 유방암 환자들이 받게되는 방사선 치료, 항암 치료 및 호르몬 치료는 심혈관 질환 발생의 위험도를 올려주게 된다. 그 동안의 조사가 보여준 결과는 오른쪽 유방에 대한 방사선 치료에 비하여 왼쪽 유방에 대한 방사선 치료가 심혈관 질환으로 인한 사망률을 올려준다는 것이었다. 그러나 최근의 연구조사가 보여주는 것은 오른쪽 유방이나 왼쪽 유방에 방사선 조사를 할 때 개선된 지침에 따르게 되면, 심혈관질환으로 인한 사망률에서 오른쪽이나 왼쪽 유방에 대한 방사선 치료에서 별다른 차이점을 발견할 수 없었다고 한다.

    유방암 치료에 많이 쓰이는 항암치료제들(epirubicin, doxorubicin)이 심근증(cardiomyopathy)을 유발시킬 수 있다. doxorubicin인 경우에는 360mg/m2 이상을 쓰지 않는 것이 보통이다. 특히 고혈압과 심장병을 갖고있던 50세 이상의 유방암 환자들에게는 이 약과 다른 약을 같이 쓰게 되면, 위험율이 올라가게 된다.(anthracycline과 trstuzumab) 심장에 부담을 주는 유방암 치료제를 쓸 경우에는 심장에 대한 세심한 관찰이 있어야 한다.

    타목시펜은 지질대사에 긍정적으로 작용하여, 전체 콜레스테롤 및 LDL-C를 낮추어준다. 메타-분석에 의하면, 타목시펜은 급성 심근경색증 발생을 낮추어주지는 않지만, 심근경색증으로 인한 사망률은 낮추어준다고 한다. 그러나 아로마테이즈 억제제는 지질 건강에 별다른 영향을 주지 않는다.

    타목시펜은 혈전 및 색전증 위험율을 올려준다. 특히 60세 이상 되는 여자들에게 해당되는데 이는 호르몬 대체요법 때와 비슷한 정도가 된다.

혈관 운동성 증상들(vasomotor symptoms) : 전신 열감(hot flash)과 야간 발한(night sweat)은 에스트로겐 결핍증의 증상들이다. 따라서 유방암 생존자들은 이런 경험을 많이 하게 된다. 이런 증상들은 삶의 질을 떨어뜨리는 심각한 증상들이지만, 에스트로겐을 써서 이를 치료한다는 것은 유방암의 위험도를 높여주게 됨으로 피해야 한다.

    이에 대한 대체 요법으로 쓰여지는 약들이 있다.(gabapentin, serotonin selective receptor inhibitor=SSRI 및 clonidine) 상당한 효과를 볼 수 있다. 그러나 SSRI(특히 fluoxetine과 paroxetin)는 간의 효소(cytochrome P450 2D6)의 기능을 내려주게 되는데, 이 효소는 타목시펜이 다음 대사물질인 엔도시펜(endoxifen)으로 변하는데 필요한데 SSRI로 인하여 그 작용이 떨어지게 되면, 유방암 치료 목적과는 상반되는 결과를 초래하게 된다. 여기에는 다른 약들도 포함된다.(venlafaxine, citalopram, escitalpram, fluvoxamine 및 sertraline)

비뇨생식기 증상들 : 에스트로겐 결핍증은 질 점막이 마르며, 얇아지면서 감염에 약하게 된다. 그 결과, 가려움증, 대하증, 건조증 및 성교통(dyspareunia)을 호소하게 된다. 질 위축이 심해지면 출혈도 있게된다. 자주 오게되는 요로 감염증, 혈뇨증 및 요실금 등을 경험하게 된다. 질 윤활제나 질 에스트로겐을 쓰기도 하는데, 질 에스트로겐이 유방암 환자들에게 어떤 신체적인 영향을 줄 수 있는지에 대하여는 정해진 의견이 없는 형편이다. 

     하여튼 질 에스트로겐 치료제에는 다음과 같은 것들이 있다.(Vagifem 및 Estring) 비타민-D 및 비타민-E와 국소 테스토스테론에 사용에 대한 실험이 진행 중이다.

일차적 암 및 이차적 암 발생 위험 : 유방암 환자는 같은 유방암의 재발은 물론 제 2의 유방암 발생 위험이 증가되어 있다. 유방암 재발 위험은 첫 5년까지가 가장 높으나 5년-10년 사이에도 재발할 수 있고, 그 이상의 시간이 지나더라도 유방암의 재발이 있을 수 있다. 특히 에스트로겐 수용기가 양성인 경우에는 그 위험도가 높아진다. 

     유방암 환자에게 제 2의 유방암이 발생할 확률은 일반 여자들에 비하여 3-5배나 높다. 특히 젊은 여자로서 유방암이 발생한 경우, 가족적이 유방암 내력이 있는 경우, 유방암이 아닌 이유로 가슴에 방사선 치료를 받은 적이 있는 경우(45세 미만인 겨우)에는 제 2의 유방암 발생 위험이 올라가게 된다.

     유방 초음파 검사는 꼭 필요한 경우가 아니면, 피하는 것이 좋고, 유방 MRI 역시 오류가 많다. 이에 대하여는 암 전문의와 상의하는 것이 필요하다.

     항암치료와 방사선 치료를 받은 유방암 생존자들에게는 골수성 백혈병(myeloid leukemia)은 물론 골수 이형성 증후군(myelodysplastic syndrome)의 위험률이 올라가게 된다. 타목시펜은 자궁내막에 에스트로겐 항진제로 작용하게 되면서 자궁내막암 발생을 2-4배나 높여주게 되면서, 평생 위험이 5%-10%나 된다. 

    자궁내막암 발생 위험은 갱년기 후 여자들로 비만증을 갖고있고, 전에 호르몬 대체요법 치료를 받은 경우에 가장 높아지게 된다. 내진을 필두로 자궁내막 생체조직 검사 등에 대한 대비를 해야한다.

유방암과 임신 : 임신이 유방암 환자의 생존과 암 재발에 어떤 영향을 주는지에 대한 여러 개의 연구조사가 있다. 

     유방암 I 기와 II 기 환자들은 치료 후에 임신을 하더라도, 임신을 하지 않는 경우와 비교해 볼 때, 5년 생존율 및 전체적인 생존율에서 별다른 차이점을 발견할 수 없었다는 결론을 내리고 있다. 

     그러나 III 기 환자들은 치료가 끝난 후 최소한 5년 이상은 기다려야 하며, IV 기 환자들은 임신을 피하는 것이 좋다는 결론을 내리고 있다. (The American Journal of Medicine, June 2010)

다) 유방암과 임파 부종(lymphedema) : 여자들에게 유방암은 가장 많이 오는 암들 중의 하나이다. 미국에서 암으로 인하여 사망하는 여자들의 15%가 유방암으로부터 온다. 

     유방암 치료에는 수술, 방사선 치료, 항암 치료 및 호르몬 치료가 포함된다. 이런 치료에 많은 발전이 있었지만, 아직도 상당한 후유증을 남기게 되며, 그 중의 한 가지가 임파 부종이다. 임파 부종이 오게되면, 기능상에도 문제가 오게되지만, 환자의 심리에 심각한 영향을 끼치게 되면서 전체적으로 삶의 질을 낮추어주게 된다. 

     임파 부종에 대하여 자세하게 알아보기로 한다.

임파 부종(lymphedema) : 임파 부종은 유방암 치료의 합병증으로 찾아오게 된다. 임파 부종은 외관상으로도 문제가 되지만, 신체활동에 지장을 주는데 특히 상체운동의 불구까지도 갈 수 있을 뿐 아니라 봉와직염(cellulitis)과 임파선염으로 재발하게 된다. 임파 부종은 유방암 생존자들의 10%-20%로부터 볼 수 있으나 최고로 42%까지도 있게된다.

    임파 부종은 림프 통로의 삼투압이 높아지기 때문에 생기는 현상이다. 임파 부종을 갖게된 환자들은 무거움과 댕기는 느낌을 갖게되면서 팔이나 겨드랑이에 통증을 호소하기도 한다. 심한 경우에는 옆 가슴까지도 부종이 퍼지게 되면서 고통을 더하게 된다. 

    임파 부종은 겨드랑이 부위에서의 수술정도와 방사선 조사의 범위에 따라서 그 빈도가 늘어나게 된다. 임파 부종은 임파절에 대한 생체검사만으로는 발생하지 않는다. 노인인구, 주용수(dominant)여부 및 비만증은 가외의 위험요소가 될 수 있다. 대부분의 경우에 치료 후 12-24개월 후에 나타나게 되지만, 특별한 시간적인 제한 없이도 나타날 수 있다.

     임파 부종에 관한 한 치료는 어려운 편임으로 이의 예방에 주력해야 한다. 해당 편 팔에 예방주사, 정맥주사 및 혈액채취를 하면 안되며 심지어는 혈압측정도 피해야 한다. 환자에게는 피부와 손톱관리에 신경을 쓰도록 주의해주어야 하며, 상처를 입거나 감염증이 생기면, 즉시 치료를 받도록 해야할 뿐 아니라, 꼭 끼는 옷이나 소매는 피해야 하며 해당 편에 반지나 팔지 등도 피해야 한다. 해당 편에 심한 운동을 해서도 안되며 그 쪽에 필요이상의 열을 가해도 안 된다. 이는 임파액의 필요이상 분비를 억제하고 또한 그 통로를 막지 않으려는 노력의 일환인 것이다.

     일단 임파 부종이 생기면, 이 방면의 전문가에게 맡기도록 해야한다. 압박복(compression garment)이 추천되기도 하며 비행기 여행을 할 때에는 압박 치료가 추천되기도 한다.

임파 조직의 구조 및 임파 부종의 병태 생리학(pathophysiology) : 임파 조직은 표면과 심층 임파관으로 구성되어 있고 피부, 피하조직, 근육, 뼈 및 다른 구조들로부터 임파액을 받아들인다. 임파액은 수분, 단백질, 세포 파편, 독소들 및 다른 거대분자(macromolecules)들로 구성되어 있다. 

     임파 조직은 임파액을 혈관내 순환계로 들여보내게 된다. 임파액은 간질(interstitium)에 들어감으로 그 곳의 삼투압을 높여줌으로 세포로부터 수분을 끌어내서 간질로 들어오게 한다. 이런 배수장치에 문제가 발생하게 되면, 간질에 액체가 모이게 되면서 부종으로 나타나게 된다. 

     임파 부종이란 간질공간에 임파액이 모이게 되는데, 감염(사상충증=filariasis), 상해 및 선천적인 이상으로 올 수 있게된다. 사지에 액체가 모이게되면, 커지게 되면서 무거워지게 된다. 여기에 만성적인 염증으로 인하여 임파 조직에 섬유화까지 생기게 되면서 복잡해진다.

유방암과 임파 부종 : 유방에는 세 층의 임파 조직(피부, 피하 및 실질조직)이 있으며 혈액순환과 같이 가면서 근처에 있는 임파조직으로 연결된다. 이때 주로 겨드랑으로 흐르게 된다. 유방암이 겨드랑이 임파 조직으로 전이를 갔다는 사실은 유방암 예후에 큰 영향을 끼치게 된다. 최초의 유방암 진단을 받았을 때 29%의 경우에 겨드랑이로 암이 전이가 된 상태이다.

     겨드랑이 임파절에 유방암이 전이를 갔다면, 치료방향이 달라지게 된다. 이때 수술로 임파절을 제거하면, 임파절 장애를 줄일 수도 있게된다. 이때 오는 부작용으로 통증, 감각마비, 어깨 움직임의 제한, 겨드랑이 정맥에 주는 상해, 장액종(seroma) 형성, 감염 및 임파 부종 등이 생길 수 있다. 이때 겨드랑이의 임파절을 많이 제거할수록 임파 부종의 위험은 더 올라가게 된다.

     임파 부종은 방사선 조사로 더 심해질 수 있다. 유방암 환자들은 보조적인 방사선 치료를 받는 경우가 많이 있다. 겨드랑이 임파절 절제수술과 방사선 치료를 받게되는 경우에는 9%-40%의 환자들로부터 임파 부종을 보게된다. 그러나 이런 수술을 받지 않고 방사선 치료만 받게되는 경우에는 이보다 훨씬 적은 임파 부종을 보게된다.

     그러나 유방암 절제수술만 받고, 겨드랑이 임파절 절제수술이나 방사선 치료를 받지 않으면 임파 부종이 생기지 않게 된다. 방사선 치료를 받게되면, 임파조직에 섬유형성이 생기면서 임파액의 흐름을 어렵게 만들어주기 때문인 것으로 여겨진다.

임파 부종의 증상과 진단 : 임파 부종의 최초 증상들은 팔이 가득 한 기분과 함께 불편한 감을 느끼게 된다. 그러나 병이 진행되면서 팔을 움직이는데 불편함을 느끼게 되며, 통증, 피부의 변화가 오게되면서 감염으로 이어질 수 있다.

     임파 부종에 대한 진단은 자세한 병력과 신체검사를 통해서 내리게 된다. 특히 팔 주위를 단계적으로 재어볼 수도 있고, 특수검사(water displacement volumetry, tonometry)를 실시하게도 한다. 이 밖에 CT, MRI, 초음파 검사 및 다른 복잡한 검사를 실시할 수도 있다. 여러 가지 데이터를 사용하여 임파 부종을 세 단계로 나누기도 한다.

임파 부종 치료 : 임파 부종 치료방법에는, 복합적 부종감소 물리치료, 압박 치료, 치료 운동 및 약물 치료가 있다.

복합적 부종감소 물리치료(complex decongestive physiotherapy) : 도수 임파 마사지(manual lymphatic drainage), 외부 압축장치(external compression devices) 및 숙달된 물리치료사로부터 I, II 단계로 나누어서 치료를 받게된다.

     I 단계 치료는 4주간 지속되는데 도수 임파 마사지, 짧은 스트레칭 압축붕대, 운동 및 적절한 피부 및 손톱 돌봄을 받게된다. 도수 임파 마사지는 손으로부터 시작하여 몸통을 향한 가벼운 마사지를 통하여 정체된 임파액의 흐름을 도와주게 된다. 이 마사지를 통하면서 섬유화된 조직을 풀어주면서 단백질을 포함한 임파액의 내용물을 혈액순환으로 들여보내는데 도움을 주게된다.

    한 번 치료에 45분 정도 걸리게 되는데 이 치료방법으로 50%의 용적 감소를 볼 수 있다고 한다.

    II 단계 치료는 집에서 환자 스스로 하는 치료법으로 압박 붕대, 압박 의상 및 점진적 압박장치를 써서 임파액의 흐름을 도와주게 된다. 또한 피부관리, 운동, 자가 마사지를 실시하며, 낮에는 압박 소매나 장갑을, 밤에는 압박붕대를 이용하여 임파액의 흐름을 도와주게 된다.

압박 치료(compression therapy) : 압박 붕대, 압박 의상, 전진적 압박장치 및 압축공기를 이용한 압박장치를 이용하여 임파액의 흐름을 도와주는 치료법이다. 이런 장치 이외에 압박 펌프를 30분으로부터 수 시간에 걸쳐서 같은 목적으로 쓸 수 있다. 압박 펌프는 조심해서 사용하여야 한다. 심장 기능장애, 감염증, 혈전증이 있을 경우에는 압박 펌프를 쓰면 안 된다.

치료 운동(therapeutic exercise) : 치료 운동은 인정된 치료법이다. 반복적인 근육의 수축과 이완으로 임파액의 흐름을 도와주게 된다. 개인에 따라서 차이가 있고, 팔에 붕대를 감은 상태로 운동을 하게된다. 전문가로부터 배운 다음에 집에서 실시할 수 있다.

약물치료(pharmacotherapy) : 필요에 의한 항생제, 벤조파이론(benzopyrones), 향색(flavonoids), 이뇨제, 하이아루로니데이즈(hyaluronidase), 비타민 B5(pantothenic acid) 및 슬레니움이 사용된다.

     벤조파이론은 미국 FDA로부터는 허가를 받지 않았지만, 유럽에서는 이 목적에 널리 쓰여지고 있다. 쿠마린(coumarin) 역시 이 목적으로 널리 쓰여지고 있다. 이뇨제는 임파 부종에 큰 효과를 내지 못한다. 그러나 방사선에 의한 임파 부종인 경우에는 슬레니움이 효과를 나타낸다. (Mayo Clinic Proceedings, November 2005)